АКТ государственного технического осмотра машины
"__" ____________ 20__ г.
Мною, государственным инженер - инспектором гостехнадзора _________________
__________________________________________________________________________,
(наименование инспекции гостехнадзора, и. о. фамилия)
проведен государственный технический осмотр машины владельца ______________
__________________________________________________________________________.
(и. о. фамилия владельца, его полный адрес)
Марка ______________________________________ Заводской N ______________
Год выпуска ___________________________________________________________
Государственный регистрационный знак __________________________________
Двигатель N ___________________________ Коробка передач N _____________
Основной ведущий мост (мосты) N _______________________________________
Наработка с начала эксплуатации _____________________ мото-часов (км/ч)
Состоит на учете в инспекции гостехнадзора ____________________________
(наименование инспекции)
Обнаружены технические неисправности __________________________________
___________________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ _____________________. Эксплуатация запрещена с изъятием ___
(исправна, неисправна)
___________________________________________________________________________
(талон о прохождении государственного технического осмотра,
регистрационный знак)
Государственный инженер - инспектор гостехнадзора _____________________
(подпись, и. о.
фамилия, печать)
Копию акта получил ____________________________________________________
(подпись владельца)