ТИПОВАЯ ФОРМА согласия на обработку персональных данных государственных гражданских служащих Пензенской области, замещающих должности государственной гражданской службы Пензенской области в Министерстве экономики Пензенской области (за исключением лиц, назначаемых и освобождаемых от должности Губернатором Пензенской области), иных субъектов персональных данных
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ Согласие │
│ на обработку персональных данных │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│(информация о субъекте персональных данных) │
├═══┬═════════════════════════┬═══════════════════════┬═══════════════════┤
│Я │ │ │ │
├═══┼═════════════════════════┼═══════════════════════┼═══════════════════┤
│ │ (фамилия) │ (имя) │ (отчество) │
├═══┴═════════════════════════┼═══════════════════════┴═══════════════════┤
│ │ │
├═════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════════┤
│(основной документ, │(номер основного документа, удостоверяющего│
│удостоверяющий личность) │личность) │
├═════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════════┤
│ │ │
├═════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════════┤
│(сведения о дате выдачи │(сведения о выдавшем указанный документ │
│указанного документа) │органе) │
├═════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════════┤
│зарегистрированный по адресу:│ │
├═════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════════┤
│ │ (адрес) │
├═════════════════════════════┴═══════════════════════════════════════════┤
│(информация о представителе субъекта персональных данных) │
├═══┬═════════════════════════┬═══════════════════════┬═══════════════════┤
│Я │ │ │ │
├═══┼═════════════════════════┼═══════════════════════┼═══════════════════┤
│ │ (фамилия) │ (имя) │ (отчество) │
├═══┴═════════════════════════┼═══════════════════════┴═══════════════════┤
│ │ │
├═════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════════┤
│(основной документ, │(номер основного документа, удостоверяющего│
│удостоверяющий личность) │личность) │
├═════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════════┤
│ │ │
├═════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════════┤
│(сведения о дате выдачи │(сведения о выдавшем указанный документ │
│указанного документа) │органе) │
├═════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════════┤
│зарегистрированный по адресу:│ │
├═════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════════┤
│ │(адрес) │
├═════════════════════════════┴═══════════════════════════════════════════┤
│наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия │
│представителя: │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│принимаю решение о предоставлении своих персональных данных в составе: │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│(перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие │
│субъекта персональных данных) │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│(в случае обработки специальных категорий персональных данных работника) │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│сведения о состоянии здоровья сотрудника в объеме сведений, которые │
│относятся к вопросу о возможности выполнения работником трудовой функции │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│сведения о наличии судимости │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│(в случае обработки биометрических персональных данных) │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│личная подпись │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│фотография │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│и даю согласие на их обработку, включающую: │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│1. сбор │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│2. запись │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│3. систематизацию │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│4. накопление │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│5. хранение │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│6. уточнение (обновление) │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│7. уточнение (изменение) │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│8. извлечение │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│9. использование │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│10. передачу (предоставление) │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│11. передачу (доступ) │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│12. обезличивание │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│13. блокирование │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│14. удаление │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│15. уничтожение │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│(в случае обработки общедоступных персональных данных) │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│16. передачу (распространение) │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│персональных данных │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│(перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается │
│согласие) │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│способами, определяемыми (перечислить договоры, регламенты, правила, │
│инструкции и положения, которые определяют работу в информационных │
│системах персональных данных и программных продуктах таких систем) или │
│(перечислить способы обработки и в каких информационных системах │
│персональных данных производится обработка персональных данных) │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│(общее описание используемых оператором способов обработки персональных │
│данных) │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│своей волей и в своем интересе Министерству экономики Пензенской области,│
│расположенному по адресу: 440025, г. Пенза, ул. Московская, д. 75 │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│(информация о лице, осуществляющем обработку персональных данных по │
│поручению Министерства экономики Пензенской области) │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│(наименование или фамилия, имя, отчество лица, осуществляющего обработку │
│персональных данных по поручению Министерства экономики Пензенской │
│области) │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│(адрес лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению │
│Министерства экономики Пензенской области) │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│с целью: │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│(цель или цели обработки персональных данных) │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│(в случае обработки общедоступных персональных данных) │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│создания общедоступного источника персональных данных │
├═══════════┬═════════════════════════════════════════════════════════════┤
│на срок: │ │
├═══════════┼═════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ │(срок, в течение которого действует согласие) │
├═══════════┴═════════════════════════════════════════════════════════════┤
│Порядок отзыва согласия: │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│Отзыв согласия подается в письменном виде лицом, указанным в согласии на │
│обработку персональных данных, лично. Отзыв должен содержать: │
│- номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта │
│персональных данных; │
│- сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; │
│- собственноручную подпись субъекта персональных данных; │
│- сведения о согласии на обработку персональных данных (дата и адрес, по │
│которому давалось согласие). │
│При подаче лицом, осуществляющим прием такого отзыва, производится │
│удостоверение личности подающего такой отзыв. │
│Отзыв согласия осуществляется по адресу: │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│В случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку своих│
│персональных данных прекращение обработки персональных данных и │
│уничтожение персональных данных будет произведено в течение 30 дней с │
│момента поступления │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│Порядок защиты субъектом персональных данных своих прав и законных │
│интересов: │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│осуществляется в соответствии с требованиями Федерального закона N 152 │
│от 27.07.2006 "О персональных данных" (с последующими изменениями) │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│(в случае если обязанность предоставления персональных данных установлена│
│федеральным законом) │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│Юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные, │
│если обязанность предоставления персональных данных установлена │
│федеральным законом: │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│(в случае исключительно автоматизированной обработки персональных данных)│
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│Порядок принятия решения на основании исключительно автоматизированной │
│обработки персональных данных субъекта персональных данных: │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│Возможные юридические последствия решения на основании исключительно │
│автоматизированной обработки персональных данных субъекта персональных │
│данных: │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│Порядок защиты субъектом персональных данных своих прав и законных │
│интересов │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│("я возражаю против решения исключительно автоматизированной обработки │
│моих персональных данных" - заполняется собственноручно в случае такого │
│возражения) │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│(в случае передачи персональных данных третьим лицам) │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│Наименование оператора, которому будут передаваться персональные данные │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│Адрес оператора, которому будут передаваться персональные данные │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│Перечень персональных данных, на передачу которых дается согласие │
│субъекта персональных данных │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│Срок, в течение которого действует согласие на передачу │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│(в случае обработки общедоступных персональных данных) │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│Сведения о субъекте персональных данных могут быть в любое время │
│исключены из общедоступных источников персональных данных по требованию │
│субъекта персональных данных либо по решению суда или иных уполномоченных│
│государственных органов │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│(в случае трансграничной передачи персональных данных) │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│Наименование оператора, которому будут передаваться персональные данные │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│Иностранные государства, которым будут передаваться персональные данные │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│Цель передачи персональных данных │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│Перечень персональных данных, на передачу которых дается согласие │
│субъекта персональных данных │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│Я подтверждаю, что предоставленные мною персональные данные являются │
│полными, актуальными и достоверными │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│Я обязуюсь своевременно извещать об изменении предоставленных │
│персональных данных │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ │
├══┬═══┬══┬══════════════┬═══┬═══┬══┬═════════════════┬═══════════════════┤
│" │ │" │ │20 │ │г.│ │ │
├══┼═══┼══┼══════════════┼═══┼═══┼══┼═════════════════┼═══════════════════┤
│ │ │ │ │ │ │ │(личная подпись) │(инициалы, фамилия)│
├══┴═══┴══┴══════════════┴═══┴═══┴══┴═════════════════┴═══════════════════┤
│ │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│Предоставленные данные соответствуют предъявленным документам, │
│удостоверяющим личность │
├══┬═══┬══┬══════════════┬═══┬══┬═══┬══════════════┬═══════════┬══════════┤
│" │ │" │ │20 │ │г. │ │ │ │
├══┼═══┼══┼══════════════┼═══┼══┼═══┼══════════════┼═══════════┼══════════┤
│ │ │ │ │ │ │ │(должность) │(личная │(инициалы,│
│ │ │ │ │ │ │ │ │подпись) │фамилия) │
└══┴═══┴══┴══════════════┴═══┴══┴═══┴══════════════┴═══════════┴══════════…
Утверждена
Приказом
Министерства экономики
Пензенской области
от 5 апреля 2013 года N 16