Уважаемый (-ая), ________________________
В соответствии с требованиями Федерального закона Российской Федерации N 152-ФЗ от 27.07.2006 "О персональных данных" (с последующими изменениями) уведомляем Вас, что обязанность предоставления Вами персональных данных установлена (пункт) Федерального закона (реквизиты и наименование Федерального закона), а также следующими нормативными актами (указываются реквизиты и наименования таких нормативных актов). В случае отказа Вами предоставить свои персональные данные Министерство экономики Пензенской области не сможет на законных основаниях осуществить такую обработку, что приведет к следующим для Вас юридическим последствиям: (перечисляются юридические последствия для субъекта персональных данных, то есть случаи возникновения, изменения или прекращения личных либо имущественных прав граждан или случаи, иным образом затрагивающие его права, свободы и законные интересы).
С уважением
(должность сотрудника Министерства экономики Пензенской области)
(подпись, фамилия и инициалы сотрудника Министерства экономики Пензенской области)