(в ред. Приказа Службы потребительского рынка и лицензирования Иркутской области от 11.07.2016 N 24-спр)
КАРТОЧКА ЛИЧНОГО ПРИЕМА
_______________________________________________
N ______ "____" ______________ 20___ года
(дата личного приема гражданина)
Исполнитель: ______________________________________________________________
(Наименование должности, фамилия, инициалы должностного лица,
проводившего личный прием гражданина)
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)
Почтовый адрес гражданина, телефон (при наличии): _________________________
Наименование, номер и дата документа, подтверждающего право гражданина
на первоочередной прием (при наличии): ____________________________________
___________________________________________________________________________
Краткое содержание обращения, принятого в ходе личного приема: ____________
___________________________________________________________________________
Результаты личного приема гражданина: _____________________________________
___________________________________________________________________________
(Содержание поручения(й) должностного лица, проводившего личный прием
гражданина)
Кому направлено для подготовки ответа гражданину:
___________________________________________________________________________
(Ответственный исполнитель (исполнитель(и) - при наличии), в компетенцию
которого(ых) входит решение поставленного(ых) в обращении вопроса(ов)
Подпись исполнителя _______________________________________________________
На проведение фиксации с помощью средств аудио-, видеозаписи моего личного
приема ________________________ _________________(________________________)
(согласен(а) (не согласен(сна)) (подпись, фамилия, инициалы гражданина)
На получение устного ответа по результатам моего личного приема