__________________________________________________________________
Корешок сертификата N ____
Ф.И.О. ___________________________________________________________
Дата рождения ___________________
Адрес ____________________________________________________________
Дата обследования ______________ N анализа _______________
Дата выдачи сертификата _______________ Подпись пациента _________
Управление здравоохранения Утверждена
администрации Липецкой области 25.11.1995
Государственное учреждение Постановлением
здравоохранения особого типа Правительства РФ
Липецкий областной
Центр по профилактике
и борьбе со СПИД
и инфекционными заболеваниями
398043, г. Липецк, ул. Гагарина, 135
тел./факс (0742)35-54-42
электронная почта: aids-centre@lipetsk.ru