Форма
Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя) <2>
┌═════════════┬═══════════════════════════════════════════════════════════‰
│Фамилия │ │
└═════════════┴═══════════════════════════════════════════════════════════…
┌═════════════‰
│N запроса <1>│
└═════════════… ___________________________________
Орган, обрабатывающий запрос
на предоставление услуги
Имя | |
Отчество | |
Дата рождения | |
Полное наименование индивидуального предпринимателя <3> | |
ОГРНИП <4> |
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид | ||||
Серия | Номер | |||
Выдан | Дата выдачи | |||
Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес
регистрации) индивидуального предпринимателя <5>
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Корпус | Квартира | |||
Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес
индивидуального предпринимателя <6>
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Корпус | Квартира | |||
Контактные данные | |
ЗАПРОС <7>
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Представлены следующие документы
1 | |
2 | |
3 |
Место получения результата предоставления услуги | |
Способ получения результата | |
Данные представителя (уполномоченного лица)