Форма заявления гражданина о присвоении статуса общественного экологического инспектора Воронежской области
Руководителю департамента
природных ресурсов и экологии
Воронежской области
_____________________________
(Ф.И.О. руководителя)
_____________________________
(полностью Ф.И.О. заявителя)
Заявление
В соответствии с Законом Воронежской области от 27.05.2014 N 67-ОЗ "Об
общественных экологических инспекторах" прошу рассмотреть мою кандидатуру
для присвоения статуса общественного экологического инспектора Воронежской
области.
Сообщаю о себе следующие сведения:
1. Адрес места жительства:
по паспорту _______________________________________________________________
фактический _______________________________________________________________
2. Контактный телефон _____________________________________________________
3. Дата и место рождения __________________________________________________
4. Паспортные данные ______________________________________________________
5. Образование ____________________________________________________________
(наименование учебного заведения, год окончания,
специальность, квалификация)
6. Являюсь представителем следующей организации <1>
___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование общественного объединения,
иной некоммерческой организации, осуществляющей деятельность
в области охраны окружающей среды)
________________
<1> Заполняется в случае, если гражданин является представителем
общественного объединения, иной некоммерческой организации, осуществляющей
деятельность в области охраны окружающей среды в соответствии с ее уставом.
7. Для подтверждения своего соответствия требованиям к лицам, претендующим
на присвоение статуса общественного экологического инспектора сообщаю
следующую информацию (нужное отметить знаком V):