Форма
Штамп медицинской организации
ТРЕБОВАНИЕ
(взрослое, детское - нужное подчеркнуть)
"____" _____________ 20 ___ г. N ______________
в пункт __________________________________
(куда предоставляется - наименование организации, уполномоченной на отпуск
продуктов питания)
Ф.И.О. пациента ___________________________________________________________
Дата рождения пациента ____________________________________________________
Ф.И.О. врача (фельдшера/акушерки) _________________________________________
Наименование полноценного набора продуктов питания:
1. Набор N __________________________________ в кол-ве ___ шт.
В детском питании указывается вид продукта: гипоаллергенный, кисломолочный
и т.д.
_____________ (код врача, фельдшера/акушерки)
___________________________________________
Ф.И.О. и подпись врача (фельдшера/акушерки)
М.П.
Требование действительно в течение трех месяцев.