Об утверждении типового административного регламента предоставления органами труда и социальной защиты населения администраций муниципальных и городских округов Ставропольского края государственной услуги "Назначение и осуществление ежемесячной денежной выплаты реабилитированным лицам и лицам, признанным пострадавшими от политических репрессий, в соответствии с Законом Ставропольского края от 7 декабря 2004 г. N 100-кз "О мерах социальной поддержки жертв политических репрессий" (с изменениями на 21 апреля 2022 года)

                                В _________________________________________

                                  (наименование органа труда и СЗН или МФЦ)

                                ___________________________________________

                                ___________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о назначении ежемесячной денежной выплаты

Гр. _______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

дата рождения: ___.___.____

Страховой номер индивидуального лицевого счета:

┌═‰┌═‰┌═‰ ┌═‰┌═‰┌═‰ ┌═‰┌═‰┌═‰ ┌═‰┌═‰

│ ││ ││ │-│ ││ ││ │-│ ││ ││ │-│ ││ │ 

└═…└═…└═… └═…└═…└═… └═…└═…└═… └═…└═…,

адрес регистрации по месту жительства:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

адрес регистрации по месту пребывания (если есть): ________________________

___________________________________________________________________________

контактный телефон ____________________, e-mail: ______________(если есть).

Прошу установить мне ежемесячную денежную выплату (далее - ЕДВ) как

___________________________________________________________________________

                            (указать категорию)

Прошу выплачивать установленную мне ЕДВ через:

Кредитная организация (наименование)    почтовое отделение N __________

____________________, номер отделения   по адресу:

и его структурного подразделения        регистрации по месту жительства:

┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰ ┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰            или регистрации по месту пребывания

│ ││ ││ ││ │/│ ││ ││ ││ ││ │,           (нужное обвести)