В Филиал ГКУ Оренбургской области
"Центр социальной поддержки населения"
в _______________________________ районе
от _____________________________________
(Ф.И.О. получателя)
Дата рождения __________________________
Паспорт серия _________ N ______________
Выдан __________________________________
Место регистрации (адрес по прописке): _
________________________________________
Фактическое место жительства ___________
Удостоверение "Почетного донора России
(СССР)"
серия ___________ N ____________________
выдано _________________________________
от _____________________________________
(Ф.И.О. опекуна/доверенного лица)
Паспорт серия __________ N _____________
Выдан __________________________________
Опекунское удостоверение/доверенность:
серия _________ N ______________________
Выдано _________________________________
Проживающего по адресу: ________________
телефон: _______________________________
Заявление о предоставлении государственной услуги по назначению ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России (СССР)"
Прошу назначить ежегодную денежную выплату за _____ год согласно Закону
Российской Федерации от 20.07.2012 N 125-ФЗ "О донорстве крови и ее
компонентов".
Выплату прошу производить через:
- почтовое отделение связи ______________________________________
- С/Б 8623/ ____________ N ______________________________________
БИК ИНН
Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влияющих на изменение размера
ежемесячной денежной выплаты, а также об обстоятельствах, влекущих
прекращение ежемесячной денежной выплаты (установление группы инвалидности,
изменение места жительства и др.).
"___" ______________ 20__ г. ________________________
(подпись заявителя)
═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═ ═
Расписка-уведомление
Заявление с документами принято и зарегистрировано в журнале
регистрации обращений граждан за ежегодной денежной выплатой гражданам,
награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России (СССР)" за N _________
"___" ______________ 20__ г. _________________________
(подпись специалиста)
Согласие на обработку персональных данных гражданина
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
______________ серия ____________ N ______, выдан ________________________
(вид документа, удостоверяющего личность)
__________________________________________________________________________,