Заведующему филиала государственного казенного
учреждения "Центр социальной поддержки
населения" в _________________________________
районе
______________________________________________
(ФИО руководителя)
От ___________________________________________
______________________________________________
Дата рождения ________________________________
Паспорт серия _____________ N ________________
Выдан ________________________________________
(кем, когда)
______________________________________________
Проживающего _________________________________
______________________________________________
______________________________________________
Телефон ______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении государственной услуги по назначению ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда
Прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда,
причиненного здоровью как инвалиду вследствие военной травмы, получающему
пенсию по линии Пенсионного Фонда Российской Федерации.
Ранее получал(а) компенсацию получал от _______________________________
(если получал(а), то указывается,
___________________________________________________________________________
от какого органа федеральной исполнительной власти,
дата и размер полученных средств)
Компенсацию прошу перечислять в ОСБ _____/ __________ на расчетный счет
__________________________________________________________________________.
Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение
размеров получаемой компенсации или прекращение их выплаты.
Даю свое согласие на осуществление любых действий в отношении моих
персональных данных и персональных данных членов моей семьи (в случае если
при предоставлении меры социальной поддержки используются персональные
данные других членов семьи), в том числе специальной категории персональных
данных (состояние здоровья, т.е. в случае наличия инвалидности), указанных
в данном заявлении, которые необходимы или желаемы для достижения указанных
выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение
(в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также
осуществление любых иных действий с моими персональными данными в
соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств
автоматизации, так и без такового.