Прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда, в
связи с гибелью (смертью) _________________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
мне _______________________________________________________________________
(указывается родственное отношение, фамилия, имя, отчество)
Также на компенсацию могут претендовать члены семьи: __________________
(указываются
___________________________________________________________________________
фамилии, имена, отчества, даты их рождения
и места проживания - почтовый адрес)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ранее получал(а) ежемесячную компенсацию от ___________________________
(если получал(а), то указывается,
___________________________________________________________________________
от какого органа федеральной исполнительной власти,
дата и размер полученных средств)
Компенсацию прошу перечислять в ОСБ ______/ _________ на расчетный счет
__________________________________________________________________________.
Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств влекущих изменение
размеров получаемой компенсации или прекращение их выплаты.
Даю свое согласие на осуществление любых действий в отношении моих
персональных данных и персональных данных членов моей семьи (в случае если
при предоставлении меры социальной поддержки используются персональные
данные других членов семьи), в том числе специальной категории персональных
данных (состояние здоровья, т.е. в случае наличия инвалидности), указанных
в данном заявлении, которые необходимы или желаемы для достижения указанных