(в ред. постановления Администрации Смоленской области от 19.07.2022 N 491)
Форма
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
гражданина (совершеннолетнего), оформляемая для получения социальных
услуг у поставщика социальных услуг в Смоленской области в стационарной
форме социального обслуживания граждан
Наименование медицинской организации, выдавшей медицинскую карту, _____
___________________________________________________________________________
______________________ район _________________ гор. _______________________
Выдана
Ф.И.О. гражданина _________________________________________________________
Год рождения ______________ Домашний адрес: _______________________________
Степень нарушения функции передвижения_____________________________________
___________________________________________________________________________
Заключения врачей-специалистов (с указанием основного и сопутствующего
диагнозов, наличие осложнений, сведения о перенесенных заболеваниях,
наличии или об отсутствии показаний к стационарному лечению).
ТЕРАПЕВТ __________________________________________________________________
ОНКОЛОГ (ХИРУРГ) __________________________________________________________
ФТИЗИАТР __________________________________________________________________
ХИРУРГ ____________________________________________________________________
ДЕРМАТОЛОГ ________________________________________________________________
ОКУЛИСТ ___________________________________________________________________
НАРКОЛОГ __________________________________________________________________
(заключение о том, что не страдает алкоголизмом)
___________________________________________________________________________
НЕВРОЛОГ __________________________________________________________________
ПСИХИАТР __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________