В отделение N ___ ГКУ "Республиканский
центр материальной помощи
(компенсационных выплат)" в
_______________________________________
муниципальном районе (городском округе)
Заявление N ____
от __________ 20___ г.
Я, _______________________________________________________________________,
(Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя)
проживающая(-ий) по адресу:
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса, телефона, адрес
электронной почты)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Серия и (или) номер | Кем выдан | Дата выдачи |
Действующий(-ая) на основании:
__________________________________________________________________________,
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия заявителя представлять
интересы заявителя)
Прошу назначить субсидию на возмещение затрат по плате за абонентскую
линию сети фиксированной телефонной связи, предоставленной абонент) в
постоянное пользование, радио, коллективную антенну
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество получателя государственной услуги)
СНИЛС (получателя) _____________________________________________________
Представляю следующие документы (справки):
N п/п | Наименование документов | Количество экземпляров |
1 | ||
2 | ||
3 |
Назначенные выплаты произвести: