(в ред. Приказа Министерства социального развития Пермского края от 28.10.2014 N СЭД-33-01-03-539)
Форма заявления
В территориальное управление города
(р-на)
___________________________________
от гражданина(ки) _________________
___________________________________
Номер домашнего телефона
___________________________________
Номер рабочего телефона
___________________________________
Номер контактного телефона
___________________________________
Заявление
о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг
1. Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи:
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Степень родства | N паспорта, кем и когда выдан | Наличие льгот (мер социальной поддержки, компенсаций) |
Заявитель | ||||
в настоящее время зарегистрированным по месту жительства в жилом
помещении по адресу: _____________________________________________________,
и перечислять субсидии
___________________________________________________________________________
на оплату жилого помещения и коммунальных услуг на мой банковский счет
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Представленные мною документы и копии документов в количестве - ______, в том числе:
- о принадлежности к членам семьи - ______ шт.;
- об основании пользования жилым помещением - ______ шт.;
- о доходах членов семьи - ______ шт.;
- о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и наличии (отсутствии) задолженности по платежам - ______ шт.;
- о льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях по оплате жилого помещения и коммунальных услуг - ______ шт.;