Примерная форма акта обследования условий жизни подопечного
Бланк территориального управления
Министерства социального развития Пермского края
Акт обследования условий жизни совершеннолетнего дееспособного гражданина, который по состоянию здоровья не способен самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности, нуждается в установлении патронажа
_______________________________ "___" ___________ 20___ г.
наименование населенного пункта
Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование _________
___________________________________________________________________________
проводилось обследование условий жизни
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения ________________________ телефон ____________________________
Зарегистрирован(а) по адресу ______________________________________________
Фактически проживает ______________________________________________________
Социальная категория ______________________________________________________
Награды ___________________________________________________________________
Состояние здоровья:
физическое состояние ______________________________________________________
инвалидность ______________________________________________________________
Нуждаемость в медицинских препаратах ______________________________________
___________________________________________________________________________
В какой степени себя обслуживает __________________________________________
Основания для обследования ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Средний месячный доход (руб.) _____________________________________________
Заработная плата __________________________________________________________
Пенсия ____________________________________________________________________
Пособие ___________________________________________________________________
Компенсация _______________________________________________________________
Алименты __________________________________________________________________
Субсидия __________________________________________________________________
Состав семьи, проживающей совместно:
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Родственное отношение к подопечному | Место работы, должность | Дата регистрации по месту жительства (постоянно по данному адресу) |
Ответственный квартиросъемщик жилплощади/собственник жилья (нужное
подчеркнуть) и проживающие без права на жилплощадь ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Жилое помещение:
- отдельная квартира, коммунальная квартира, частный дом, общежитие, нет
жилья (нужное подчеркнуть)
- кирпичное, панельное, деревянное (нужное подчеркнуть)
Ведомственная принадлежность ______________________________________________
Теплоснабжение: печное, центральное, газовое (нужное подчеркнуть)
Водоснабжение: холодное и горячее, холодное, колодец, колонка (нужное
подчеркнуть) _____________________________________ (указать расстояние в м)
Размер жилой площади: общая ______________ жилая __________________________
Количество комнат _________________________________________________________
Санитарное состояние ______________________________________________________
Характеристика жилого помещения: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Хозяйственные постройки: баня, сарай, гараж, конюшня (нужное подчеркнуть)
Подсобное хозяйство: коровы, свиньи, козы, овцы, куры, гуси (нужное
подчеркнуть) ______________________________________________________________
Огород ____________________________________________________________________
Кто из близких родственников (муж, жена, сын, дочь) проживает отдельно, их
возраст ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Кто из родственников посещает гражданина(ку) ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Отношения с родственниками ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись лица, проводившего обследование ___________________________________
________________________________________ _____________ ______________
Руководитель территориального управления (подпись) (Ф.И.О.)
Министерства социального развития
Пермского края
М.П.
Примерная форма акта обследования условий жизни кандидата в помощники
Бланк территориального управления
Министерства социального развития Пермского края