Дата обследования "__" _____________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование _________
___________________________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни ____________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата
___________________________________________________________________________
рождения гражданина, выразившего желание стать помощником
___________________________________________________________________________
совершеннолетнего дееспособного гражданина)
Документ, удостоверяющий личность гражданина, выразившего желание стать
помощником совершеннолетнего дееспособного гражданина _____________________
(серия, номер, кем и
когда выдан)
___________________________________________________________________________
Место фактического проживания и проведения обследования условий жизни
гражданина, выразившего желание стать помощником совершеннолетнего
дееспособного гражданина
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Образование гражданина, выразившего желание стать помощником
совершеннолетнего дееспособного гражданина
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Профессиональная деятельность <*> _________________________________________
(место работы с указанием адреса,
___________________________________________________________________________
занимаемой должности, рабочего телефона
___________________________________________________________________________
гражданина, выразившего желание стать помощником
___________________________________________________________________________
совершеннолетнего дееспособного гражданина)
Жилая площадь, на которой проживает _______________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина,
___________________________________________________________________________
выразившего желание стать помощником совершеннолетнего дееспособного
гражданина)
составляет ______ кв. м, состоит из ________________________ комнат, размер
каждой комнаты: _________ кв. м, __________ кв. м, ________ кв. м на ______
этаже в ________ этажном доме.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон и пр.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(нужное указать)
Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(нужное указать)
Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(нужное указать)
Наличие для совершеннолетнего дееспособного гражданина отдельной комнаты (в
случае совместного проживания с помощником <**> ___________________________
___________________________________________________________________________
На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и
проживают фактически):
Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Место работы, должность или | Родственное отношение | С какого времени проживает на данной жилой площади |
Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(характер взаимоотношений, особенности общения между членами семьи и т.д.)
Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура, наличие
опыта осуществления ухода за совершеннолетними дееспособными гражданами и
т.д.) _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мотивы гражданина, выразившего желание помощником совершеннолетнего
дееспособного гражданина <**>
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительные данные обследования ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Условия жизни гражданина, выразившего желание стать помощником
совершеннолетнего дееспособного гражданина ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных
обстоятельств)
Подпись лица, проводившего обследование ____________________________________
________________________________________ _____________ ______________
Руководитель территориального управления (подпись) (Ф.И.О.)
Министерства социального развития
Пермского края
М.П.
________________
<*> Если гражданин, выразивший желание стать помощником
совершеннолетнего дееспособного гражданина, является неработающим
пенсионером, в данной строке указывается "пенсионер, не работающий".
<**> Ненужное зачеркнуть.