Форма заявления гражданина о присвоении статуса общественного экологического инспектора Воронежской области
Руководителю департамента
природных ресурсов и экологии
Воронежской области
___________________________
(Ф.И.О. руководителя)
___________________________
(полностью Ф.И.О заявителя)
Заявление
В соответствии с Законом Воронежской области от 27.05.2014 N 67-ОЗ "Об
общественных экологических инспекторах" прошу рассмотреть мою кандидатуру
для присвоения статуса общественного экологического инспектора Воронежской
области.
Сообщаю о себе следующие сведения:
1. Адрес места жительства:
по паспорту ___________________________________________________________
фактический ___________________________________________________________
2. Контактный телефон _________________________________________________
3. Дата и место рождения ______________________________________________
4. Паспортные данные __________________________________________________
5. Образование ________________________________________________________
(наименование учебного заведения, год окончания,
специальность, квалификация)
6. Являюсь представителем следующей организации <1> ___________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование общественного объединения, иной
некоммерческой организации, осуществляющей деятельность
в области охраны окружающей среды)
________________
<1> Заполняется в случае, если гражданин является представителем общественного объединения, иной некоммерческой организации, осуществляющей деятельность в области охраны окружающей среды в соответствии с ее уставом.
7. Для подтверждения своего соответствия требованиям к лицам, претендующим на присвоения статуса общественного экологического инспектора, сообщаю следующую информацию (нужное отметить знаком V):
ДА | НЕТ | |
1) Привлекался(ась) к административной ответственности за совершение административного правонарушения в области охраны окружающей среды и природопользования, и (или) административного правонарушения против порядка управления, и (или) административного правонарушения, посягающего на общественный порядок и общественную безопасность, и (или) административного правонарушения, посягающего на здоровье, санитарно-эпидемиологическое благополучие населения и общественную нравственность, - в течение одного года со дня окончания исполнения постановления о назначении административного наказания | ||
2) В случае привлечения к административной ответственности за совершение указанных в подпункте 1 пункта 7 правонарушений указать реквизиты постановления о привлечении к административной ответственности, орган, вынесший постановление, дату окончания исполнения постановления о назначении административного наказания | ||
3) Признан недееспособным или ограниченно дееспособным решением суда, вступившим в законную силу | ||
4) Имею непогашенную или неснятую судимость | ||
5) Состою на учете в лечебно-профилактических учреждениях по поводу психического заболевания, наркомании, алкоголизма | ||
Согласен на обработку и передачу моих персональных данных департаментом природных ресурсов и экологии Воронежской области в целях и в объеме, необходимом для принятия решения о присвоении мне статуса общественного экологического инспектора, и проведение проверки представленных мною сведений.
Прилагаю:
1) Справку из органов внутренних дел, подтверждающую отсутствие у гражданина судимости, на ___ л. в 1 экз.
2) Справки из учреждений здравоохранения о том, что гражданин не состоит на учете по поводу психического заболевания, наркомании, алкоголизма, на ___ л. в 1 экз.
__________ _______________ _____________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)