Приложение 10
к бланку заявления
Прошу (нужное отметить):
1. | выдать мне удостоверение "получившего или перенесшего лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" | |
2. | выдать мне удостоверение "ставшего инвалидом" | |
3. | выдать дубликат удостоверения "получившего или перенесшего лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" | |
4. | выдать дубликат удостоверения "ставшего инвалидом" | |
5. | выдать мне удостоверение "получившего или перенесшего лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" посмертно | |
6. | выдать мне удостоверение "ставшего инвалидом" посмертно | |
7. | выдать мне дубликат удостоверения "получившего или перенесшего лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" посмертно | |
8. | выдать мне дубликат удостоверения "ставшего инвалидом" посмертно |
на основании представленных документов:
паспорта | |
решения межведомственного экспертного совета | |
справки из архива | |
иное |
Предоставляю по собственной инициативе копии следующих документов
(заполняется заявителем):
Копия документа (подпись)
Дополнительные сведения
Обстоятельства утраты (порчи) удостоверения и место его получения |
Место пенсионирования
Социальный фонд | Мин. обороны | ||
Минюст | МВД | ||
ФСБ | Иное |
(в ред. приказа комитета социальной защиты населения Волгоградской области от 06.10.2023 N 2233)