(введено Приказом Минздрава Рязанской области от 05.03.2014 N 321)
ШТАМП УЧРЕЖДЕНИЯ
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ НА РЕБЕНКА, ОФОРМЛЯЮЩЕГОСЯ НА
УСЫНОВЛЕНИЕ, ОПРЕДЕЛЕНИЕ В СЕМЬЮ (ОПЕКА, ПОПЕЧИТЕЛЬСТВО,
ПРИЕМНАЯ СЕМЬЯ И ДР.), ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ
_________________________________________________
(название медицинской организации)
Фамилия _______________________________________________________________
Имя ___________________________________________________________________
Отчество ______________________________________________________________
Дата рождения _________________________________________________________
Поступил ______________________________________________________________
(наименование учреждения, дата поступления)
где находится _____________________________________________________________
ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА:
1. Сведения о родителях:
мать: Ф.И.О. __________________________________________________________
отец: Ф.И.О. __________________________________________________________
Заключение о состоянии здоровья братьев, сестер
2. Ранний анамнез: при рождении_____________ рост _____________________
_____________________ вес ___________________
окружность груди __________________________________
окружность головы __________ вскармливание ________
3. Перенесенные заболевания, их лечение
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
аллергические реакции на лекарственные препараты, продукты питания и др.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________