ОБРАЗЕЦ
Руководителю отдела (управления)
социальной защиты населения и труда
в _________________________________
___________________________________
(наименование органа социальной
защиты РМЭ)
Ф.И.О. (отчество указывается при
его наличии) ______________________
___________________________________
проживающего(ей) по адресу:_______
___________________________________
(индекс, район (город), улица, дом,
___________________________________
корпус, квартира)
Паспорт: серия _______ N __________
выдан _____________________________
___________________________________
(кем и когда выдан)
___________________________________
Заявление о предоставлении государственной услуги
Прошу предоставить мне (несовершеннолетний, достигший 14 лет), моему
ребенку, детям)____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка, детей)
ежемесячную денежную выплату через кредитное учреждение (банк) / отделение
федеральной почтовой связи
Банковские реквизиты: _____________________________________________________
(заполняется в случае перечисления через кредитные учреждения)
Отделение федеральной почтовой связи: _____________________________________
Выражаю свое согласие (несогласие) на обработку и использование
персональных (нужное подчеркнуть) данных при учете и предоставлении
ежемесячной денежной выплаты.
Обо всех обстоятельствах, влияющих на предоставление ежемесячной
денежной выплаты (утрата права на ее получение, выезд за пределы Республики
Марий Эл на постоянное место жительства), обязуюсь письменно известить о
них орган социальной защиты населения в течение десяти дней со дня
наступления соответствующего обстоятельства.
"__" ____________ 20___ г. _________________
(подпись)