В государственную инспекцию гостехнадзора _________________________________
(наименование инспекции)
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения _____________________, место рождения _______________________
(республика,
___________________________________________________________________________
край, область, автономный округ, район, населенный пункт)
Проживающего(ей) __________________________________________________________
(адрес места жительства, пребывания)
Паспорт (или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие
регистрацию)
вид(ы)
_____________________________ серия(и) _____________ номер(а) _____________
выдан(ы) __________________________________________________________________
(когда, кем)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать, заменить удостоверение тракториста-машиниста
(тракториста) (ненужное зачеркнуть) в связи с _____________________________
(окончанием подготовки, срока действия удостоверения,
___________________________________________________________________________
срока лишения, утратой, после самоподготовки)
Удостоверение на право управления самоходными машинами вид ________________
серия ______________ номер _____________ категории (квалификации) _________
получал(а) ________________________________________________________________
(наименование органа и дата выдачи)
К заявлению прилагаю ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________