Директору государственного казенного
учреждения Рязанской
области "Управление социальной
защиты населения Рязанской области"
ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении 50% стоимости проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно в соответствии с Законом Рязанской области от 21.12.2016 N 91-ОЗ "О мерах социальной поддержки населения Рязанской области"
1. Информация о Заявителе:
Заявитель | Ф.И.О. | |||
Дата рождения | ||||
Паспортные данные Заявителя | Серия | Номер | ||
Кем выдан | ||||
Дата выдачи | ||||
Адрес регистрации Заявителя по месту жительства | Почтовый адрес с указанием индекса | |||
Дата регистрации | ||||
Телефон | ||||
2. Сообщаю сведения о членах моей семьи, проживающих со мной*:
Ф.И.О. члена семьи | Число, месяц и год рождения члена семьи | Степень родства | Адрес регистрации по месту жительства |
________________
* Указываются данные по всем членам семьи, включая несовершеннолетних детей.
3. Информация о Представителе Заявителя:
Ф.И.О. Представителя Заявителя | ||||
Паспортные данные Представителя Заявителя | Серия | Номер | ||
Кем выдан | ||||
Дата выдачи | ||||
Реквизиты документа, подтверждающего полномочия | Наименование | |||
Реквизиты | ||||
Дата выдачи | ||||
4. Прошу назначить и перечислить возмещение в размере 50% стоимости проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно, на основании статьи 31 Закона Рязанской области от 21.12.2016 N 91-ОЗ "О мерах социальной поддержки населения Рязанской области".
5. Способ получения:
на лицевой счет в кредитной организации: |
наименование кредитной организации ______________________________
номер филиала __________________________________________________