(в ред. приказа ДТЗН Воронежской области от 24.03.2023 N 54, приказа Минтруда ВО от 06.03.2024 N 62)
Форма
___________________________________ (наименование государственного учреждения службы занятости населения) | ____________________________ (наименование медицинского учреждения) | |||
____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ (адрес местонахождения, номер телефона, адрес электронной почты) | ________________________________ ________________________________ ________________________________ (адрес места нахождения, номер телефона) | |||
Направление на медицинское освидетельствование | ||||
Гражданин(ка) ____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина) направляется на медицинское освидетельствование по профессии (специальности) _________________________________________________________________________ (наименование профессии (специальности) | ||||
Работник государственного учреждения службы занятости населения | ||||
________________ (должность) | __________ (подпись) | ____________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) | ||
"___" ________________ 20__ г. |