(в ред. приказов комитета социальной защиты населения Волгоградской области от 21.08.2018 N 1387, от 18.03.2019 N 400)
___________________________________________________________________________
(наименование органа, уполномоченного на составление (изменение)
индивидуальной программы предоставления социальных услуг)
Изменения N ____
в индивидуальную программу предоставления социальных услуг
от ______________ N _________
__________________
(дата составления)
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)
___________________________________________________________________________
2. Пол _______________________ 3. Дата рождения _____________________
4. Адрес места жительства:
почтовый индекс ______________ город (район) ______________________________
село ______________________ улица ____________________________ дом N ______
корпус ______________ квартира _____________ телефон ______________________
5. Основание изменения раздела ________ "________________________" пункта 10
(номер (наименование раздела)
раздела)
индивидуальной программы предоставления социальных услуг: _________________
___________________________________________________________________________
(указываются реквизиты и наименование Закона Волгоградской области
или нормативного правового акта комитета социальной защиты населения
Волгоградской области, или решения Центра о внесении изменений
в индивидуальную программу)
6. Текст изменения раздела ________ "___________________________" пункта 10
(номер (наименование раздела)
раздела)
индивидуальной программы предоставления социальных услуг: