(в ред. постановления администрации города Белгорода от 06.09.2021 N 205)
В МКУ "Центр социальных выплат
города Белгорода"
от ___________________________,
проживающего(ей) по адресу: ___
_______________________________
контактный тел.: ______________
паспорт серия _____ номер _____
дата и место выдачи ___________
_______________________________
дата рождения _________________
Заявление на предоставление муниципальной услуги
Прошу предоставить ____________________________________________________
К заявлению прилагаю:
N п/п | Наименование документа | Примечание |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. | ||
5. |
Я предупрежден(а) об ответственности за предоставление документов с заведомо неверными сведениями. Обязуюсь своевременно извещать МКУ "Центр социальных выплат города Белгорода" г. Белгорода о наступлении обстоятельств, влекущих изменение совокупного среднедушевого дохода семьи ___________________________________.
Денежные выплаты прошу производить через:
а) отделение федеральной почтовой связи _______________________________
б) финансово-кредитное учреждение _____________________________________
в отделение N _____________ филиала N _________________________________
┌══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══‰
на счет N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══…