(в ред. постановления администрации города Белгорода от 06.09.2021 N 205)
"ФОРМА"
В отдел по выплате пособий, компенсаций
МКУ "Центр социальных выплат города Белгорода"
Заявление о предоставлении муниципальной услуги
От _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
Принадлежность к гражданству - гражданин Российской Федерации,
иностранный гражданин, лицо без гражданства
проживающего в Белгородской области (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(полный адрес места жительства)
___________________________________________________________________________
(адрес фактического проживания)
Прошу назначить ежемесячную социальную выплату неработающим пенсионерам
города, имеющим звание: "Заслуженный
___________________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность | Паспорт | Дата выдачи |
Номер документа | ||
Кем выдан | ||
Дата рождения | ||
Место рождения |
Законный представитель недееспособного лица (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
________________________________ ________________________________________
(полный адрес места жительства) (адрес фактического проживания, телефон)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||||
Номер документа | |||||
Кем выдан | |||||
Дата рождения | |||||
Место рождения | |||||
Дата | Подпись заявителя: |
Прошу выплачивать установленную мне ежемесячную социальную выплату
через:
а) организацию федеральной почтовой связи _________________________________