Заявление гр. _____________________________________________________
Регистрационный номер заявления | Принял | |
Дата приема заявления | Подпись специалиста | |
___________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление гр. _____________________________________________________________
Регистрационный номер заявления | Принял | |
Дата приема заявления | Подпись специалиста | |
Дата повторного посещения _________________________________________________
Номер телефона ____________________________________________________________
Режим работы ______________________________________________________________
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(-ая) по адресу: ______________________________________________,
зарегистрированный(-ая) по адресу: _______________________________________,
___________________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность, дата и место его выдачи)
подтверждаю, что вся предоставленная мною информация является полной и
точной.
Мне известно, что для подтверждения сведений, указанных в настоящем
заявлении, я должен(а) предоставить соответствующие подтверждающие
документы; кроме того, на основании Закона Российской Федерации
от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим я разрешаю МКУ
"Центр социальных выплат города Белгорода", расположенному по адресу: г.
Белгород, ул. Князя Трубецкого, 62, запрашивать у третьих лиц (организаций,
территориальных органов федеральных органов исполнительной власти и др.)
дополнительные сведения.