В управление социальной защиты
населения ____________________
(города, района)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении доплаты к пенсии
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
дата рождения ____________________________________________________________,
проживающий(-ая) по адресу (согласно регистрации): ________________________
__________________________________________________________________________,
фактическое проживание: ___________________________________________________
__________________________________________________________________________,
телефон __________________ электронный адрес _____________________________,
_________________________________________ N ___________ серия ____________,
(вид документа, удостоверяющего личность)
выдан ____________________________________________________________________,
(когда, кем, дата выдачи)
---------------------------------------------------------------------------
заполняется в случае представления интересов гражданина,
имеющего право на доплату к пенсии, третьим лицом
представляю интересы гражданина ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., адрес места жительства, реквизиты документа, удостоверяющего
личность гражданина, чьи интересы представляются)
на основании ______________________________________________________________
(реквизиты документа, дающего право представлять интересы)
---------------------------------------------------------------------------
в соответствии с Законом Тюменской области от 28.12.2004 N 331 "О