(в ред. Приказа Департамента труда и социальной поддержки населения Ярославской области от 28.04.2021 N 13-21, Приказа Министерства труда и социальной поддержки населения Ярославской области от 01.03.2024 N 13-24)
ФОРМА
заявления о предоставлении государственной услуги
по постановке на учет инвалидов для обеспечения средствами
реабилитации с целью формирования доступной среды
жизнедеятельности
Министру труда и социальной
поддержки населения
Ярославской области
_____________________________
(Ф.И.О.)
от __________________________
(Ф.И.О. заявителя)
_____________________________
_____________________________
(контактный телефон)
паспорт _____________________
(серия, номер,
_____________________________
кем и когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу поставить на учет _______________________________________________
(Ф.И.О. инвалида/ребенка-инвалида)
__________________________________________________________________________,
проживающего по адресу: ___________________________________________________
__________________________________________________________________________,
для обеспечения средствами реабилитации за счет средств областного бюджета:
___________________________________________________________________________
(наименования рекомендованных средств реабилитации)