Директору государственного казенного
учреждения Ненецкого автономного округа
"Отделение социальной защиты населения"
________________________________________
(инициалы, фамилия)
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
________________________________________
адрес: _________________________________
________________________________________
документ удостоверяющий личность: ______
________________________________________
телефон: _______________________________
доверенное лицо ________________________
(фамилия, имя, отчество)
адрес доверенного лица: ________________
________________________________________
документ удостоверяющий личность
доверенного лица: ______________________
________________________________________
доверенность: __________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении ежегодной денежной выплаты лицам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России"
В соответствии со статьей 23 Федерального закона от 20.07.2012
N 125-ФЗ "О донорстве крови и ее компонентов прошу предоставить
единовременную денежную выплату мне, _____________________________________,
(Ф.И.О.)
как награжденному знаком "Почетный донор России". Удостоверение ___________
___________________________________________________________________________
(вид, номер, кем и когда выдано)
Единовременную денежную выплату прошу _________________________________
___________________________________________________________________________
(перечислить на лицевой счет в кредитном учреждении
___________________________________________________________________________
(указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения)
___________________________________________________________________________
или осуществить доставку почтовым переводом через Управление федеральной
почтовой связи Ненецкого автономного округа - филиал ФГУП "Почта России")
К заявлению прилагаются: ______________________________________________
Примечание:
Выражаю свое согласие (далее - согласие) на обработку своих
персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,
использование, распространение (передачу определенному кругу лиц),
блокирование, уничтожение) как с использованием средств автоматизации, так
и без использования таких средств в целях назначения мне компенсационной
выплаты и с целью статистических исследований. Перечень персональных
данных, на обработку которых дается согласие, включает в себя любую
информацию, представляемую в заявлении и других представляемых в
уполномоченный орган документах в указанных выше целях. Согласие действует
в течение всего срока предоставления выплат, а также в течение трех лет с
даты прекращения обязательств сторон. Заявитель может отозвать настоящее