(в ред. Приказа министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 13.08.2014 N 122-мпр)
В _________________________________________________________________________
(наименование государственного учреждения Иркутской области,
подведомственного министерству социального развития, опеки и
попечительства Иркутской области)
от гр. ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина полностью)
__________________________________________________________________________,
(день, месяц и год рождения)
зарегистрирован(а) по адресу:
г. ___________________________________________________,
ул. _____________________________________, дом ___________, кв. __________.
Документ, удостоверяющий личность гражданина: _______________________ серия
_____________ N ________________ выдан ____________________________________
"___" _________________ г.,
являющегося представителем
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина полностью)
__________________________________________________________________________,
(день, месяц и год рождения)
на основании
__________________________________________________________________________,
(вид документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина)
зарегистрированного(а) по адресу:
г. ___________________________________________________,
ул. _____________________________________, дом ___________, кв. __________.
документ, удостоверяющий личность гражданина: _______________________ серия
_____________ N ________________ выдан ____________________________________
"___" _________________ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с мероприятием "Организация обеспечения бесплатного
проезда детей-инвалидов и сопровождающих их лиц, инвалидов и сопровождающих
лиц инвалидов I группы к месту лечения и обратно в медицинские организации
государственной системы здравоохранения Иркутской области" подпрограммы 3
"Социальная поддержка населения Иркутской области" на 2014 - 2018 годы
государственной программы Иркутской области "Социальная поддержка
населения" на 2014 - 2018 годы, утвержденной постановлением Правительства
Иркутской области от 24 октября 2013 года N 437-пп, прошу выдать
направление на получение бесплатных проездных документов (билетов) к месту
лечения и обратно в медицинские организации государственной системы
здравоохранения Иркутской области
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество направляемого на лечение гражданина)
сопровождающему лицу
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество сопровождающего лица)
К заявлению прилагаю:
N | Наименование документа | Количество экземпляров |
Я, ________________________________________________, предупрежден(а) об
ответственности за недостоверность сведений, содержащихся в представленных
документах. После окончании лечения и возвращения из медицинских
организаций не позднее 20 календарных дней со дня окончания лечения