Руководителю органа социальной защиты населения
администрации района/города
_______________________________________________
_______________________________________________
от ____________________________________________
_______________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
проживающего(ей) по адресу:
_______________________________________________
(указать почтовый индекс и адрес регистрации по
месту жительства либо по месту пребывания)
_______________________________________________
Контактный телефон ____________________________