Руководителю органа социальной
защиты населения
администрации района/города
________________________________
________________________________
от _____________________________
________________________________
(Ф.И.О. полностью)
проживающего (ей) по адресу:
________________________________
(указать почтовый индекс и адрес
регистрации по месту жительства)
________________________________
Контактный телефон _____________