Прошу предоставить государственную услугу _____________________________
___________________________________________________________________________
(наименование услуги)
___________________________________________________________________________
Выплату прошу:
1. перечислять на мой счет:
-¬-¬-¬-¬-¬-¬-¬-¬-¬-¬-¬-¬-¬-¬-¬-¬-¬-¬-¬-¬ -¬-¬
N L-L-L-L-L-L-L-L-L-L-L-L-L-L-L-L-L-L-L-L- - L-L-,
открытый в ____________________________________________________________
(наименование кредитной организации)
2. выплачивать через отделение федеральной почтовой связи N ___________
К заявлению прилагаю следующие документы:
----T-------------------------------------------------------T-------------¬
¦ N ¦ Наименование документа ¦Кол-во (шт.) ¦
¦п/п¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------------------------------+-------------+
+---+-------------------------------------------------------+-------------+
L---+-------------------------------------------------------+--------------
Итого приложения на _________ листах.
Достоверность и полноту сведений, представленных мною в орган
социальной защиты населения, необходимых для принятия решения о
предоставлении государственной услуги, подтверждаю.
Предупрежден (а) об обработке моих персональных данных, необходимых для
предоставления государственной услуги.
С проверкой органа социальной защиты населения подлинности
представленных мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в
них сведений согласен (на).
О наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление государственной
услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной защиты населения.