ПРАВИТЕЛЬСТВО БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 18 августа 2014 года N 309-пп

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПОСТАНОВЛЕНИЕ ПРАВИТЕЛЬСТВА БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 6 ФЕВРАЛЯ 2012 ГОДА N 53-ПП

Во исполнение Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" и в целях приведения нормативной правовой базы по предоставлению государственных и муниципальных услуг в электронной форме с использованием универсальной электронной карты в соответствие с законодательством Российской Федерации Правительство Белгородской области

постановляет:

Внести следующие изменения в постановление Правительства Белгородской области от 6 февраля 2012 года N 53-пп "Об утверждении документов, обеспечивающих предоставление государственных и муниципальных услуг в электронной форме с использованием универсальной электронной карты":

- типовую форму заявления о выдаче универсальной электронной карты, утвержденную в пункте 2 названного постановления, изложить в редакции согласно приложению к настоящему постановлению.

Губернатор Белгородской области
Е.САВЧЕНКО


Приложение
к постановлению
Правительства области
от 18 августа 2014 года N 309-пп

Типовая форма заявления о выдаче универсальной электронной карты

2. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________

     3. Пол ____________________________________________________________________

     4. Место рождения _________________________________________________________
                                                    (страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

     5. Адрес места жительства (регистрации) ___________________________________
                                          (индекс, страна, республика/край/область,   район, населенный пункт)

     ___________________________________________________________________________
                                          (улица, дом, строение, корпус, квартира)

     6. Адрес фактического пребывания __________________________________________
                                            (индекс, страна, республика/край/область,    район, населенный пункт)

     ___________________________________________________________________________

     (улица, дом, строение, корпус, квартира)

     7.  Сведения  о  гражданстве  заявителя  (гражданство Российской Федерации,
     гражданство      (подданство)      другого      государства,     отсутствие
     гражданства) ______________________________________________________________

     8. Документ, удостоверяющий личность _____________________________________,
     серия ______ N _______________________ выдан "__" _____________ года ______

     ___________________________________________________________________________
                                          (кем выдан)

     9.  Страховой     номер    индивидуального     лицевого    счета    (СНИЛС)
     (при наличии) _____________________________________________________________

     10.  Выбранный  банк  (из  числа  банков, заключивших договор с федеральной
     уполномоченной организацией (ФУО) _________________________________________

     11.  Код отделения выбранного банка (из числа банков, заключивших договор с
     ФУО) ______________________________________________________________________

     12. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии) ____________________

     13. Адрес электронной почты заявителя (при наличии) _______________________

     14.  Кодовое слово (может содержать буквенные и/или цифровые символы, но не
     более 10 знаков) __________________________________________________________

15. Сведения о наличии права заявителя на получение льготы, предоставляемой гражданину в соответствии с законодательством Российской Федерации <**>

     ___________________________________________________________________________
              (полное наименование категории льготы гражданина (категория льготника))

     ___________________________________________________________________________
                          (основание предоставления соответствующей льготы)

     16. Сведения о законном представителе заявителя ___________________________
                               (фамилия, имя, отчество (если имеется),  для юридических лиц - наименование, ОГРН)

     ___________________________________________________________________________
                        (документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

     ___________________________________________________________________________
      (документ, подтверждающий полномочия законного представителя: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

     ___________________________________________________________________________
      (контактные данные законного представителя (адрес места жительства (регистрации), телефон (при наличии))

     ___________________________________________________________________________
               (подпись законного представителя (для физических лиц)

17. Причина подачи заявления о выдаче универсальной электронной карты (далее - Заявление): первичное/изменение визуальных (незащищенных) сведений/взамен утраченной/в случае окончания срока действия/в случае подключения новых федеральных электронных приложений либо региональных или муниципальных электронных приложений/невозможность использования вследствие физического повреждения/иное

 ______________________________________________
                         (указать причину)

18. Настоящим подтверждаю, что военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом (заявителем выбирается один из следующих вариантов и подтверждается подписью):

     являюсь ____________________________________________________
                                   (подпись заявителя либо его законного представителя)

     не являюсь ____________________________________________________
                        (подпись заявителя либо его законного представителя)

Прошу выдать мне универсальную электронную карту гражданина, предусмотренную Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации представления государственных и муниципальных услуг".

На получение информационных SMS-сообщений на номер мобильного телефона ________________ и/или информирование по электронной почте ____________________ согласен(а)/не согласен(на) _____________.

Прошу Пенсионный фонд Российской Федерации открыть индивидуальный лицевой счет в системе обязательного пенсионного страхования (при отсутствии СНИЛС) _____________________________.

Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и (или) данные, формируемые в информационных системах операторов обработки персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании универсальной электронной карты и расчетного (банковского) электронного приложения в выбранном банке, обрабатываются с целью предоставления пользователю универсальной электронной карты государственных, муниципальных и иных услуг, их учета в информационной системе ФУО и уполномоченной организации субъекта Российской Федерации (УОС), а также персонализации универсальной электронной карты центром персонализации, определенным в соответствии с Правилами выпуска универсальной электронной карты, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 25 апреля 2011 года N 321 "Об утверждении Правил выпуска универсальной электронной карты"

С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме для УОС и представленного по месту оформления универсальной электронной карты.

С Правилами использования универсальной электронной карты ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать.

     Изготовленную   универсальную   электронную  карту  на  мое  имя  прошу

     направить по следующему адресу: ___________________________________________

     ___________________________________________________________________________
     (указывается предпочитаемый адрес пункта выдачи
                 универсальных электронных карт)

     Заполняется лицом, принявшим заявление

     Фамилия, имя, отчество (если имеется) _____________________________________

     Должность _________________________________________________________________

     Дата приема заявления _____________________________________________________

     Код пункта приема заявления ______________________            М.П.

     Серия заявления __________________________________

     Номер заявления __________________________________

     Штрих-код                                          ________________________

________________

<*> За исключением размещения фотографий лиц, не достигших 6-летнего возраста.

<**> За исключением документов и информации, предусмотренных пунктом 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации представления государственных и муниципальных услуг".