(в редакции Приказа Министерства труда и социального развития Краснодарского края от 02.11.2016 N 1397)
__________________________________
Руководителю управления
(должность, инициалы, фамилия)
__________________________________
__________________________________
__________________________________
фамилия, имя, отчество заявителя
__________________________________
зарегистрированного(ой) по адресу:
__________________________________
__________________________________
проживающего(ей) по адресу:
__________________________________
__________________________________
паспорт __________________________
выдан ____________________________
__________________________________
тел. (обязательно) _______________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оплатить мне проезд к месту лечения в санаторно-курортную
организацию _____________________________________________________ и обратно
наименование и адрес местонахождения
санаторно-курортной организации
и стоимость провоза багажа в размере ______________________________ рублей.
указывается сумма прописью
Указанные средства прошу перечислить в ________________________________
___________________________________________________________________________
наименование кредитной организации
на мой счет N ____________________________________________________________.
Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление заведомо
недостоверных сведений.
В случае выявления недостоверных сведений полученные мной денежные
средства обязуюсь возместить в полном объеме.
Я даю согласие на получение управлением любых данных, необходимых для
проверки предоставленных мною сведений, и восполнения отсутствующей
информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной
власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм
собственности, а также на обработку и использование моих персональных
данных.
"___" ___________ 20___ года _________________ __________________________
подпись заявителя расшифровка подписи
заявителя
Пакет документов, в том числе заявление, на ______ листах