Приложение N 1 изложить в следующей редакции:
"Приложение N 1
к приказу
Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 3 июля 2012 года N 11н
Форма
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) | |||||||||||||||||||||||||||||
Заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица | |||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия | |||||||||||||||||||||||||||||
Имя | Отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||
Число, месяц, год и место рождения | |||||||||||||||||||||||||||||
Страховой номер индивидуального лицевого счета | |||||||||||||||||||||||||||||
Пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): | муж. | жен. | |||||||||||||||||||||||||||
Гражданство | |||||||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность: наименование | |||||||||||||||||||||||||||||
серия, номер | дата выдачи | ||||||||||||||||||||||||||||
орган, выдавший документ | |||||||||||||||||||||||||||||
Адрес места жительства в Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||||
(почтовый адрес места жительства) | |||||||||||||||||||||||||||||
Адрес места пребывания в Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||||
(почтовый адрес места пребывания, | |||||||||||||||||||||||||||||
заполняется при наличии подтвержденного регистрацией места пребывания) | |||||||||||||||||||||||||||||
Адрес места фактического проживания в Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||||
(почтовый адрес места фактического проживания) | |||||||||||||||||||||||||||||
Адрес места жительства на территории другого государства | |||||||||||||||||||||||||||||
(заполняется на русском языке и языке государства проживания) | |||||||||||||||||||||||||||||
Адрес места жительства до выезда за пределы территории Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||||
(почтовый адрес места жительства) | |||||||||||||||||||||||||||||
Телефон | |||||||||||||||||||||||||||||
Прошу назначить единовременную выплату средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части моего индивидуального лицевого счета. | |||||||||||||||||||||||||||||
Выплату средств пенсионных накоплений прошу произвести (сделать отметку в соответствующем квадрате): | |||||||||||||||||||||||||||||
1) | через кредитную организацию | ||||||||||||||||||||||||||||
путем зачисления на счет N | , | ||||||||||||||||||||||||||||
открытый в | |||||||||||||||||||||||||||||
; | |||||||||||||||||||||||||||||
(указывается полное наименование кредитной организации) | |||||||||||||||||||||||||||||
2) | через организацию почтовой связи (сделать отметку в соответствующем квадрате): | ||||||||||||||||||||||||||||
путем вручения на дому по адресу | |||||||||||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||||||||
(указывается почтовый адрес, по которому должна производиться доставка) | |||||||||||||||||||||||||||||
путем вручения в кассе организации; | |||||||||||||||||||||||||||||
3) | через иную организацию, занимающуюся доставкой пенсий: | ||||||||||||||||||||||||||||
: | |||||||||||||||||||||||||||||
(указать полное название организации, занимающейся доставкой пенсий, сделать отметку в соответствующем квадрате) | |||||||||||||||||||||||||||||
путем вручения на дому по адресу | |||||||||||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||||||||
(указывается адрес, по которому должна производиться доставка) | |||||||||||||||||||||||||||||
путем вручения в кассе организации. | |||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о представителе застрахованного лица (законный представитель недееспособного, ограниченного в дееспособности застрахованного лица; доверенное лицо; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя)( )(нужное подчеркнуть): | |||||||||||||||||||||||||||||
фамилия, имя, отчество законного представителя, доверенного лица, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество ее | |||||||||||||||||||||||||||||
представителя | |||||||||||||||||||||||||||||
; | |||||||||||||||||||||||||||||
почтовый адрес представителя для направления разъяснений, решений территориального органа | |||||||||||||||||||||||||||||
Пенсионного фонда Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||||
; | |||||||||||||||||||||||||||||
(почтовый адрес) | |||||||||||||||||||||||||||||
юридический адрес организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или | |||||||||||||||||||||||||||||
попечителя | |||||||||||||||||||||||||||||
; | |||||||||||||||||||||||||||||
документ, удостоверяющий личность представителя: наименование | |||||||||||||||||||||||||||||
серия, номер | дата выдачи | ||||||||||||||||||||||||||||
орган, выдавший документ | ; | ||||||||||||||||||||||||||||
документ, подтверждающий полномочия представителя: | |||||||||||||||||||||||||||||
наименование | |||||||||||||||||||||||||||||
номер | дата выдачи | ||||||||||||||||||||||||||||
орган, выдавший документ | |||||||||||||||||||||||||||||
; | |||||||||||||||||||||||||||||
телефон законного представителя (доверенного лица), организации, на которую возложено исполнение | |||||||||||||||||||||||||||||
обязанностей опекуна или попечителя, или лица, ее представляющего | |||||||||||||||||||||||||||||
(дата заполнения заявления) | (подпись застрахованного лица (его представителя))". | ||||||||||||||||||||||||||||
_______________ Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или места пребывания либо лицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и пребывания. Заполняется в случае, если лицо проживает за пределами территории Российской Федерации. Заполняется в случае подачи заявления представителем застрахованного лица. |
Электронный текст документа
подготовлен АО "Кодекс" и сверен по:
Официальный интернет-портал
правовой информации
www.pravo.gov.ru, 17.02.2017,
N 0001201702170005