Печать медицинской организации системы
МВД России, направившей на лечение (консультацию, обследование, долечивание, протезирование в стационарных условиях)

Угловой штамп медицинской организации системы МВД России с указанием
наименования и адреса

ЛИСТОК ОСВОБОЖДЕНИЯ ОТ ВЫПОЛНЕНИЯ СЛУЖЕБНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ ПО ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ N _________________

ПЕРВИЧНЫЙ

ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА N ________________

(наименование и адрес медицинской организации системы МВД России)

Выдан

"

"

20

г.

Фамилия и инициалы врача

(число)

(месяц (прописью)

Дата рождения

____.____.________ г.

(фамилия, имя, отчество нетрудоспособного в соответствии со служебным удостоверением)

Место службы

(наименование подразделения центрального аппарата МВД России, территориального органа МВД России, образовательной, научной, медицинской или аптечной организации системы МВД России, окружного управления материально-технического снабжения системы МВД России, а также иной организации (подразделения), созданной(ого) для выполнения задач и осуществления полномочий, возложенных на органы внутренних дел Российской Федерации)

Причина нетрудоспособности: заболевание; травма; отравление и иное состояние, связанное с временной потерей трудоспособности, в том числе заболевание или травма, наступившие вследствие алкогольного, наркотического, токсического опьянения или действий, связанных с таким опьянением; долечивание в санаторно-курортной организации непосредственно после лечения в стационарных условиях; уход за больным членом семьи; карантин; протезирование в стационарных условиях; усыновление (удочерение) ребенка; иные причины:

(по уходу за больным членом семьи, при карантине указываются фамилия, имя, отчество, возраст больного, родственные связи по отношению к сотруднику; при долечивании в санаторно-курортной организации непосредственно после лечения в стационарных условиях - даты начала и окончания срока путевки, ее номер, местонахождение санаторно-курортной организации)

Находился на лечении в амбулаторных (стационарных) условиях (нужное подчеркнуть)

с

20

г.

по

20

г.

(число)

(месяц (прописью)

(число)

(месяц (прописью)

Отметка о нарушении режима: ____.____.20____ г.

Подпись врача

ПЕРИОД ОСВОБОЖДЕНИЯ ОТ ВЫПОЛНЕНИЯ СЛУЖЕБНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ

С какого числа (цифрами число, месяц)

По какое число включительно (прописью число, месяц)

Специальность, фамилия и инициалы врача

Подпись врача

с

по

с

по

с

по

ПРИСТУПИТЬ К ВЫПОЛНЕНИЮ СЛУЖЕБНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ: с

20

г.

(чис-
ло)

(месяц (про-
писью)

Выдан новый листок (продолжение) N

Лечащий врач

(должность, фамилия, инициалы)

(подпись и личная печать)

Председатель врачебной комиссии

(фамилия и инициалы)

(подпись)

* Листок освобождения от выполнения служебных обязанностей по временной нетрудоспособности печатается на бумаге формата А4 с помощью средств электронно-вычислительной техники и подлежит обязательной регистрации в медицинской организации системы МВД России.

** Листок освобождения от выполнения служебных обязанностей по временной нетрудоспособности без номера, штампа и печати медицинской организации, без личной печати лечащего врача (фельдшера, зубного врача) недействителен.

Печать медицинской организации

После закрытия листка освобождения от выполнения служебных обязанностей по временной нетрудоспособности в день, когда сотрудник органов внутренних дел Российской Федерации приступает к выполнению служебных обязанностей, он визирует листок освобождения от выполнения служебных обязанностей по временной нетрудоспособности у непосредственного начальника и в течение трех служебных дней сдает его в кадровое подразделение по месту службы.

К исполнению служебных обязанностей приступил с

"

"

20

г.

(число)

(месяц (прописью)

Начальник подразделения

(фамилия и инициалы)

(подпись)

"

"

20

г.