Заявление о включении фармацевтической субстанции, произведенной для реализации в государственный реестр лекарственных средств для медицинского применения
1 | Наименование, адрес заявителя и производителя фармацевтической субстанции, сведения об их регистрации в качестве налогоплательщика в стране регистрации (для российских юридических лиц - идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), для иностранных юридических лиц - страна регистрации, наименование регистрирующего органа, регистрационный номер, код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации) или его аналог) и адрес места осуществления производства фармацевтической субстанции (в случае наличия нескольких участников процесса его производства необходимо указать каждого участника в соответствии с осуществляемой стадией производства) | |
2 | Утратил силу | |
3 | Наименование фармацевтической субстанции (международное непатентованное, или группировочное, или химическое и торговое наименования) | |
4 | Перечень действующих и вспомогательных веществ, входящих в состав фармацевтической субстанции, с указанием количества каждого из них | |
5 | Лекарственная форма, дозировка, срок годности фармацевтической субстанции | |
Дата подачи заявления о государственной регистрации лекарственного препарата для | |||||||||||
медицинского применения | " | " | 20 | г. | |||||||
Заявление о включении фармацевтической субстанции, произведенной для реализации, в государственный реестр лекарственных средств для медицинского применения представил: | |||||||||||
М.П. | |||||||||||
(должность) | (Ф.И.О.) | (подпись) | (при наличии) | ||||||||