УТВЕРЖДАЮ

(должность)

(фамилия и инициалы)

"

"

20

г.

М.П.

(наименование территориального органа МЧС России)

АКТ
проверки соответствия соискателя лицензии (лицензиата) лицензионным требованиям при осуществлении деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры

N

"

"

20

г.

гор.

(время составления акта)

По адресу/адресам:

(место проведения проверки)

На основании заявления от "

"

20

г.

(полное наименование юридического лица или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя - соискателя лицензии)

в соответствии с распоряжением о проведении проверки от "

"

20

г.

N

Комиссия в составе:

     1.

(должность, фамилия, имя, отчество)

2.

в присутствии

(должность, фамилия, имя, отчество)

провела оценку возможности выполнения

(выполняемые работы, оказываемые услуги)

юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем)

(полное наименование юридического лица или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"__"________20___г. с___час._____мин. до____час.____мин.

Продолжительность

"__"________20___г. с___час._____мин. до____час.____мин.

Продолжительность

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки:

(рабочих дней/часов)

в ходе проверки установлено следующее:

адрес места нахождения

почтовый адрес

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

телефон

, факс

организационно-правовая форма

руководитель

а) наличие у соискателя лицензии (лицензиата) зданий, помещений и сооружений в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 22 июля 2008 года N 123-ФЗ "Технический регламент о требованиях пожарной безопасности", принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании

б) наличие у соискателя лицензии (лицензиата) необходимых для осуществления лицензируемого вида деятельности пожарной техники (первичных и мобильных средств пожаротушения), огнетушащих веществ, средств связи, оборудования, спецодежды, инструмента и технической документации, принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании и соответствующих установленным требованиям

в) наличие у соискателя лицензии (лицензиата):

юридического лица - специалиста, ответственного за осуществление лицензируемого вида деятельности, имеющего высшее или среднее профессиональное образование по специальности "пожарная безопасность", либо иное высшее или среднее профессиональное образование и стаж работы в Государственной противопожарной службе на руководящих должностях не менее 3 лет, либо прошедшего профессиональную подготовку в образовательных организациях пожарно-технического профиля

индивидуального предпринимателя - высшего или среднего профессионального образования по специальности "пожарная безопасность", либо иного высшего или среднего профессионального образования и стажа работы в Государственной противопожарной службе на руководящих должностях не менее 3 лет, либо профессиональной подготовки в образовательных организациях пожарно-технического профиля

г) наличие у участвующих в действиях по тушению пожаров работников соискателя лицензии (лицензиата) - юридического лица соответствующего их должностным обязанностям профессионального образования (квалификации, подтвержденной документом о прохождении профессионального обучения)

д) отсутствие медицинских противопоказаний для исполнения должностных обязанностей у лиц,

указанных в пунктах "в" и "г"

е) повышение квалификации лиц, указанных в пунктах "в" и "г", в области лицензируемого вида

деятельности не реже одного раза в 5 лет

Выводы и предложения по результатам проверки (в выводах и предложениях указывается информация о соответствии (не соответствии) соискателя лицензии (лицензиата) лицензионным требованиям)

Члены комиссии

(должности, фамилии, имена, отчества, подписи)

(должности, фамилии, имена, отчества, подписи)

Один экземпляр акта на

листах получил.

"

"

20

г.

(фамилия, имя, отчество, подпись)

Отметка о направлении (вручении)

________________

Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 30 (ч.I), ст.3579; 2012, N 29, ст.3997; 2013, N 27, ст.3477; 2014, N 26 (ч.I), ст.3366; 2015, N 29 (ч.I), ст.4360.