Образец
Заявление
на участие в отборе проектов по строительству или реконструкции автомобильных дорог (участков автомобильных дорог и (или) искусственных дорожных сооружений), реализуемых субъектами Российской Федерации в рамках концессионных соглашений, для предоставления иных межбюджетных трансфертов в целях достижения целевых показателей региональных программ в сфере дорожного хозяйства, предусматривающих реализацию указанных проектов
[на бланке высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации] | ||
Дата, исх. N | ||
КОМУ: Федеральное дорожное агентство (Росавтодор) | ||
Наименование регионального концессионного проекта: | ||
Настоящим подтверждаю соответствие представленного регионального концессионного проекта нормам законодательства Российской Федерации и требованиям методики.
Прошу предоставить государственную поддержку из федерального бюджета в виде иных межбюджетных трансфертов бюджетам субъектов Российской Федерации в целях достижения целевых показателей региональных программ в сфере дорожного хозяйства, предусматривающих мероприятия по реализации региональных проектов в сфере дорожного хозяйства на основе концессионных соглашений, и для обеспечения исполнения обязательств _____________ (наименование субъекта Российской Федерации) по принятию на себя части расходов на строительство или реконструкцию объекта концессионного соглашения в рамках регионального концессионного проекта.
Приложения:
1. Паспорт проекта - 2 экземпляра (оригинал) в количестве ________ листов.
2. Пояснительная записка - 2 экземпляра (оригинал) в количестве _______ листов.
3. Положительное заключение государственной экспертизы - 2 экземпляра (копия) в количестве _______ листов (при наличии).
4. Пояснительная записка к проектной документации - 2 экземпляра (копия) в количестве ________ листов (при наличии).
5. Положительное заключение о проведении публичного технологического и ценового аудита регионального концессионного проекта в случаях, предусмотренных постановлением Правительства Российской Федерации от 30 апреля 2013 года N 382 "О проведении публичного технологического и ценового аудита крупных инвестиционных проектов с государственным участием и о внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации" - 2 экземпляра (копия) в количестве _______ листов (при наличии).
6. Заключение в отношении технических исходных данных регионального концессионного проекта - 2 экземпляра (копия) в количестве ________ листов.
7. Заключение внешнего консультанта по финансовой модели - 2 экземпляра (копия) в количестве _______ листов.
8. Документы на уполномоченное должностное лицо (при наличии) - 2 экземпляра (оригинал доверенности или заверенная копия акта, подтверждающего полномочия должностного лица) в количестве ______ листов.
9. Иные документы ______________________________ (при наличии) - 2 экземпляра (копия) в количестве _______ листов.
10. Отсканированная версия настоящего заявления с приложением отсканированных документов, указанных в пунктах 1-9 выше, а также финансовая модель, годовые прогнозы интенсивности по объекту концессионного соглашения по всем категориям транспортных средств за весь срок реализации проекта, созданные на базе транспортной модели - 2 экземпляра на электронных носителях.
Подпись | ( | ) | ||
(Уполномоченное должностное лицо высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации)
|