Регистрационный номер и дата регистрации
(заполняется при получении)

Исходные данные
для подготовки заключения радиочастотной службы о соответствии судовых радиостанций требованиям международных договоров Российской Федерации и требованиям законодательства Российской Федерации в области связи

(полное и краткое наименования юридического лица или Ф.И.О. физического лица)

1. Почтовый адрес

2. Контактная информация

(номер телефона, факс, E-mail заявителя)

3.

Серия и номер действующей лицензии (разрешения)

4.

Порт (место) регистрации судна

(название порта, для маломерных судов название населенного пункта)

5.

Название судна русскими и латинскими буквами (предыдущее название судна и позывной сигнал)

6.

Номер IMO/Идентификационный номер судна

7.

Категория корреспонденции

8.

Указать необходимость международной регистрации
(номер договора с расчетной организацией России)

ДА

НЕТ

9.

Район плавания

10.

Указать необходимость присвоения сигналов опознавания

буквенный

(да   нет)

пятизначный

(да   нет)

девятизначный

(да   нет)

Наименование

Тип и количество РЭС

Мощность, кВт

Класс излучения

Полосы частот (условное обозначение)

Номер свидетельства об одобрении типа РЭС для морских и река-море судов.
Номер сертификата речного регистра для судов внутреннего плавания

Основное радиооборудование (передатчики и радиостанции)

Аварийное радиооборудование (передатчики)

Радиооборудование спасательных средств (передатчики, приемники)

Другое радиооборудование

Средства спутниковой подвижной связи

Приложение:

1. Копии свидетельства о праве собственности* или других документов, подтверждающих право на эксплуатацию судна (договор аренды, бербоут-чартерный договор, свидетельство о праве собственности на строящееся судно (в случае ходовых испытаний) и т.д.) на__л. в __экз.

2. Форма ПР-9 Регламента радиосвязи для обязательной регистрации судовой радиостанции в Международном союзе электросвязи при наличии позывных сигналов или необходимости образования новых позывных сигналов, также при изменении эксплуатационной информации о судне.

3. Копия договора Расчетной организации SU-04 (ФГУП "Морсвязьспутник") для морских судов на_____ л. в _____ экз. (для судов внутреннего плавания и смешанного (река-море) плавания при наличии).

4. Копия ранее выданного разрешения на судовую радиостанцию (лицензии судовой радиостанции).

5. Копия заявления в Роскомнадзор о прекращении разрешения на судовую радиостанцию (лицензию судовой радиостанции) при смене судовладельца.

(должность)

(личная подпись)

(И.О. Фамилия)

(руководитель юридического лица или физическое лицо (индивидуальный предприниматель))

М.П.

(при наличии - для акционерных обществ

и обществ с ограниченной ответственностью)

Примечание:

1. Исходные данные представляются в 1 экземпляре.

2. При обращении физических лиц указываются паспортные данные: номер, серия, кем и когда выдан.

* Не представляется в случае наличия сведений в электронной базе реестра судов Российской Федерации Минтранса России.

N Цель направления информации (нужное подчеркнуть):

п.п.

- для регистрации новой судовой станции (А),

МСЭ

- для внесения дополнений или изменений к уже имеющейся заявке (М),

- для исключения записи из Международного списка судовых станций (S).

1. Название судна

2. Позывной сигнал (Call sign)

3. Номер селективного вызова (пятизначный)

4. Опознавательный номер MMSI (девятизначный)

5. Номер в Inmarsat (девятизначный) номера станций спутниковой связи

6. Число спасательных шлюпок

7. Тип и число радиомаяков пеленга бедствий

используемые рабочие частоты и полосы частот (нужное подчеркнуть):

2182 кГц, 121,5 МГц, 243 МГц, 156,525 МГц, 406-406,1 МГц, 1625,5-1660,5 МГц, 9200-9500 МГц

8. Общая классификация (к какому типу относится судно)

9. Индивидуальная классификация (какое судно)

10. Характер службы (класс корреспонденции) (нужное подчеркнуть):

для официальной корреспонденции (СО),

для общественной корреспонденции (СР),

для ограниченной публичной корреспонденции (CR),

для корреспонденции частного предприятия (CV),

только служебный обмен той службы, к которой она относится (ОТ).

11. Службы, имеющиеся в наличии (нужное подчеркнуть):

а) - для радиотелефонных разговоров (С),

- для связей радиотелекс (D),

- для добровольных сообщений о метеорологических наблюдениях (О),

- для приема радиотелеграмм (R),

- для телеграфии с прямым буквопечатанием (Т),

- для систем факсимиле (R);

б) наличие оборудования на станции для спутниковых связей (нужное подчеркнуть): есть, нет.

12. Часы работы станции (нужное подчеркнуть):

в течение 8 часов в сутки (Н8) (выполняемая судовой станцией второй категории),

в течение 16 часов в сутки (H16) (выполняемая судовой станцией третьей категории),

непрерывно в течение 24 часов (Н24),

в течение 24 часов с перерывами или не имеет определенных часов работы (НХ).

13. Полосы частот, используемые в морской подвижной службе (нужное подчеркнуть):

радиотелеграфия

110-150 кГц, 415-535 кГц, 1605-3800 кГц, 4000-27500 кГц.

14. Полосы частот, используемые в морской подвижной службе (нужное подчеркнуть):

радиотелефония

1605-4000 кГц, 4000-27500 кГц, 156-174 МГц.

15. Расчетный орган России (SU04), осуществляющий оплату за морскую связь судно-берег - ФГУП "Морсвязьспутник": 103030, Москва, ул.Новослободская, 14/19, строение 7, тел. (495) 967-18-50, факс (495) 967-18-52

N договора

от

16. Судовладелец

17. Прежнее название судна

18. Прежний позывной сигнал

19. Опознавательный код радиомаяков EPIRB (MMSI или телеграфный позывной сигнал)

20. Опознавательный номер судна (Номер IMO или национальный регистрационный номер судна)

21. Тоннаж (грузовместимость - брутто, тонн)

22. Контактное лицо на суше в экстренном случае

имя

адрес

23. Номер телефона контактного лица

24. Номер факса/эл. почта контактного лица

25. Альтернативный круглосуточный телефонный номер в экстренном случае

26. Вместимость людей на борту судна

27. Радиоустановки на судне (Инмарсат -А, -В, -С, -М; ОВЧ; цифровой селективный вызов (DSC)) и т.д.

28. HEX - коды радиомаяков пеленга бедствия (пятнадцатизначный)

29. Номера MMSI спасательных средств

Достоверность представленных подтверждаю

(должность)

(личная подпись)

(И.О. Фамилия)

(руководитель юридического лица или физическое лицо)

М.П.

(при наличии - для акционерных

обществ и обществ с ограниченной ответственностью)