Приложение N 5
к Административному регламенту
Министерства Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий
исполнения государственной
функции по осуществлению федерального
государственного надзора в области
защиты населения и территорий от
чрезвычайных ситуаций природного и
техногенного характера, утвержденному
приказом МЧС России
от 14 июня 2016 года N 323
(В редакции, введенной в действие
с 18 марта 2018 года
приказом МЧС России
от 5 февраля 2018 года N 36. -
См. предыдущую редакцию)
(рекомендуемый образец)
Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий
|
|
(наименование надзорного органа) |
| | | | | | | | | | |
Начат: | " | | " | | 20 | | г. | |
| | |
Окончен: | " | | " | | 20 | | г. | |
| | |
На | | листах* |
| | | | | | | | | | | | | |
N | Наиме- | Адреса | Номер | Номер | Вид | Номер и | Номер и | Номер, | Выявлено | Выявлено | Устранено |
п/п | нование объекта надзора | Места нахож- дения объекта надзора | Места факти- ческого осущест- вления деятель- ности объекта надзора | Мест нахож- дения исполь- зуемых объектом надзора терри- тории, зданий, строений, соору- жений и поме- щений | КНД, где хранятся доку- менты | и дата распо- ряже- ния о прове- дении про- верки | проверки. Дата начала и окон- чания проверки | дата состав- ления акта проверки соблю- дения требо- ваний в области защиты населения и терри- торий от ЧС природ- ного и техно- генного характера | дата состав- ления акта о невозмож- ности прове- дения соответ- ствующей проверки** | дата предпи- сания (предпи- саний), выданного по резуль- татам меро- приятия по надзору | нарушений по резуль- татам проведения плановых и внепла- новых проверок | нарушений по резуль- татам внепла- новых проверок, которые не устранены в установ- ленные предпи- саниями сроки, всего | нарушений в установ- ленные предпи- саниями сроки по резуль- татам внепла- новых проверок, всего |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
| | | | | | | | | | | | | |
________________
* Листы должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью.
** При заполнении графы N 10 графы NN 9, 11-14 не заполняются.