О форме лицензии на производство и оборот этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции (утратил силу с 22.03.2019 на основании приказа Росалкогольрегулирования от 22.08.2018 N 253)

Изображение Государственного герба Российской Федерации

(наименование лицензирующего органа)

ЛИЦЕНЗИЯ

N

от "

"

г.

(номер записи, соответствующий записи в государственном сводном реестре выданных, приостановленных и аннулированных лицензий на производство и оборот этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции)

На осуществление

(лицензируемый вид деятельности, вид продукции в соответствии с пунктами 3 и 4 статьи 18 Федерального закона от 22 ноября 1995 года N 171-ФЗ)

Настоящая лицензия выдана

(указывается полное и (или) сокращенное наименования и

организационно-правовая форма лицензиата)

(место нахождения лицензиата)

(адрес электронной почты лицензиата)

(производственная мощность в случае выдачи лицензии на производство этилового спирта или алкогольной продукции с использованием этилового спирта)

Срок действия лицензии с " __ "_______ ____ г. до " __ " _______ ____ г.

Место для печати

Подпись

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Срок действия лицензии продлен до " __ "_________ ___ г.

Место для печати

Подпись

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Вид деятельности

Места нахождения обособленных подразделений лицензиата, осуществляющих лицензируемый вид деятельности

адрес*

иные сведения, позволяющие определенно установить места нахождения, где осуществляется лицензируемый вид деятельности

1

2

3

Место для печати

Подпись

(фамилия, имя, отчество (при наличии))