4.4.1 Порядок записи диагностической информации для анализа данных о заболеваемости по единичному состоянию | |
Общие положения | |
Практикующий врач, ответственный за лечение пациента, для каждого случая оказания медицинской помощи должен выбрать основное состояние, которое следует зарегистрировать, и любые другие состояния. Эту информацию следует организовать систематизированно путем применения стандартных методов записи. Правильно заполненный регистрационный документ необходим для качественного ведения пациента и является ценным источником эпидемиологической и другой статистической информации о заболеваемости и других проблемах, имеющих отношение к медико-санитарной помощи. | |
Специфичность и точность | |
Каждая диагностическая формулировка должна быть как можно более информативной, чтобы данное состояние можно было отнести в наиболее подходящую для него рубрику МКБ. Примеры таких диагностических формулировок приведены ниже: | |
- | переходно-клеточный рак треугольника мочевого пузыря |
- | острый аппендицит с перфорацией |
- | диабетическая катаракта, инсулинозависимая |
- | менингококковый перикардит |
- | антенатальная помощь при гипертензии, вызванной беременностью |
- | диплопия вследствие аллергической реакции на назначенный антигистаминный препарат |
- | остеоартрит тазобедренного сустава вследствие старого перелома бедренной кости |
- | перелом шейки бедренной кости вследствие падения дома |
- | ожог ладони третьей степени |
Неопределенные диагнозы или симптомы | |
Если к концу эпизода медицинской помощи точный диагноз не установлен, то следует зарегистрировать ту информацию, которая позволяет составить наиболее правильное и точное представление о состоянии, по поводу которого проводилось лечение или обследование. Это следует делать путем записи симптома, отклонения от нормы или проблемы, а не путем такой формулировки диагноза, как "возможный", "сомнительный", "предполагаемый", в случае, когда он подразумевается, но окончательно не установлен. | |
Обращение в учреждения здравоохранения по причинам, не относящимся к заболеваниям | |
Эпизоды медицинской помощи или обращения в учреждения здравоохранения не ограничиваются лечением или обследованием по поводу текущей болезни или травмы. Обращение может иметь место и тогда, когда лицо, в настоящее время не являющееся больным, просит или получает определенную медицинскую помощь или услуги; детали соответствующих обстоятельств следует регистрировать в качестве "основного состояния". | |
Примерами таких обстоятельств являются: | |
- | контроль за состоянием, по поводу которого ранее проводилось лечение |
- | иммунизация |
- | подбор противозачаточных средств, антенатальная и послеродовая помощь |
- | наблюдение за состоянием здоровья подверженных риску ввиду личного или семейного анамнеза |
- | обследование здоровых лиц, например при оформлении страховки или по профессиональным причинам |
- | случаи обращений за консультативной помощью, имеющей отношение к здоровью |
- | обращение за консультативной помощью лиц, имеющих социальные проблемы |
- | консультация по поручению третьего лица. |
В классе XXI (Факторы, влияющие на состояние здоровья и обращения в учреждения здравоохранения) имеется широкий диапазон рубрик (Z00-Z99) для классификации данных обстоятельств; упоминание этого класса дает представление о той информации, которая необходима для отнесения этих обстоятельств в наиболее соответствующую им рубрику. | |
Множественные состояния | |
В тех случаях, когда эпизод медицинской помощи имеет отношение к нескольким связанным состояниям [например, множественные травмы, множественные последствия предыдущей болезни или травмы или множественные состояния вследствие болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)], одно из этих состояний, очевидно, являющееся более тяжелым и влекущее наибольшие расходы, чем остальные состояния, следует регистрировать как "основное состояние", а остальные - как "другие состояния". В тех случаях, когда отсутствует одно превалирующее состояние, такой термин, как "множественные переломы", "множественные травмы головы" или "ВИЧ-болезнь с множественными инфекциями", может быть зарегистрирован в качестве "основного состояния", которое следует сопроводить перечнем состояний. Если имеется ряд таких состояний, причем ни одно из них не доминирует, то следует зарегистрировать одну из таких формулировок как "множественные травмы" или "множественные травмы с размозжением тканей". | |
Состояния, являющиеся следствием воздействия внешних причин | |
В случаях регистрации таких состояний, как травма, отравление или другое воздействие внешних причин, важно в полном объеме описать как характер состояния, так и обстоятельства, его вызвавшие. Например, "перелом шейки бедренной кости, вызванный падением в результате поскальзывания на скользкой мостовой", "ушиб мозга, явившийся следствием того, что пациент не справился с управлением автомобилем и последний врезался в дерево", "случайное отравление - пациент выпил дезинфицирующее средство по ошибке вместо безалкогольного напитка" или "тяжелая форма гипотермии - пациентка упала в своем саду в холодную погоду". | |
Лечение остаточных явлений болезни | |
Если обращение за медицинской помощью связано с лечением или обследованием по поводу остаточных явлений (последствий) болезни, которая в настоящее время отсутствует, то необходимо подробно описать остаточное явление и указать его происхождение, четко отметив при этом, что основная болезнь в настоящее время отсутствует. Например: "искривление носовой перегородки - перелом костей носа в детстве", "контрактура ахиллова сухожилия - отдаленное последствие травм сухожилия", "бесплодие вследствие непроходимости фаллопиевой трубы как результат перенесенного туберкулеза". | |
В случае, когда имеют место множественные остаточные явления болезни, а лечение или обследование не проводятся преимущественно по поводу одного из них, используют такие формулировки, как "остаточные явления инсульта" или "остаточные явления множественных переломов". | |