Исх. N | ||||||
от " | " | |||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||
(полное наименование лицензиата на русском языке) | ||||||
(адрес, указанный в едином государственном реестре юридических лиц) | ||||||
(номера телефона и факса лицензиата, а также адрес электронной почты, адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет") | ||||||
(основной государственный регистрационный номер) | ||||||
(идентификационный номер налогоплательщика, код причины постановки на учет в налоговом органе) | ||||||
просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности организатора торговли, | ||||||
по причине: | . | |||||
(указывается причина утраты или порчи документа, подтверждающего наличие лицензии) | ||||||
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы: |
N | наименование документа | количество листов | количество экземпляров |
(наименование должности лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа лицензиата) | (личная подпись) | (инициалы, фамилия) | |||
М.П. | |||||
Контактное лицо соискателя лицензии: | |||||
(инициалы, фамилия, номер телефона) |