АНКЕТА
Сведения о физическом лице
1. | Фамилия, имя, отчество (при наличии последнего) | |
2. | Дата и место рождения | |
3. | Гражданство (подданство) либо указание на его отсутствие | |
4. | Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность (вид, серия, номер, дата выдачи и наименование выдавшего органа) | |
5. | Адрес регистрации | |
6. | Адрес постоянного места жительства или преимущественного пребывания | |
7. | Номер контактного телефона | |
8. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (при наличии), страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) | |
9. | Сведения об образовании | |
10. | Место работы и должность на дату заполнения анкеты (для индивидуального предпринимателя - дата государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего факт внесения в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи об указанной государственной регистрации (для иностранного гражданина или лица без гражданства также указываются вид, данные и срок действия документа, подтверждающего право индивидуального предпринимателя временно или постоянно проживать в Российской Федерации) | |
11. | Сведения обо всех местах работы за последние пять лет с указанием срока занимаемой должности и ее наименование | |
12. | Сведения о наличии неснятой или непогашенной судимости за умышленные преступления, в том числе преступления в сфере экономической деятельности или преступления против государственной власти (указываются дата и место постановления приговора, содержащего решение о признании лица виновным в совершении умышленного преступления, наименование суда, постановившего приговор, пункт, часть и статья Уголовного кодекса Российской Федерации, предусматривающие ответственность за умышленное преступление, в совершении которого лицо признано виновным; в случае отсутствия судимости указывается на это обстоятельство) | |
13. | Сведения об осуществлении лицом функций единоличного исполнительного органа, члена коллегиального исполнительного органа, руководителя службы внутреннего контроля (контролера) в момент совершения финансовыми организациями нарушений, за которые у них были отозваны (аннулированы) лицензии на осуществление соответствующих видов деятельности, или нарушений, за которые было приостановлено действие указанных лицензий, и указанные лицензии были отозваны (аннулированы) вследствие неустранения этих нарушений, если с даты такого отзыва (аннулирования) прошло менее трех лет или если в отношении указанных лиц имеются вступившие в законную силу судебные решения, установившие факты совершения указанными лицами неправомерных действий при банкротстве, преднамеренного и (или) фиктивного банкротства | |
14. | Сведения о дисквалификации (в случае если на дату составления настоящих сведений не истек срок, в течение которого физическое лицо считается подвергнутым административному наказанию в виде дисквалификации, указываются: должность, фамилия, имя, отчество (при наличии последнего) судьи, назначившего административное наказание в виде дисквалификации, дата и место рассмотрения дела об административном правонарушении, статья Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях или закона субъекта Российской Федерации, предусматривающая административную ответственность за совершение административного правонарушения, срок, на который установлена дисквалификация; в противном случае указывается на то, что физическое лицо не является подвергнутым административному наказанию в виде дисквалификации) |
Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю. | ||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии последнего) | ||||
(дата заполнения) | (личная подпись) | (инициалы, фамилия) | ||