Руководителю (начальнику)

(наименование территориального органа ФМС России)

от

(фамилия, имя, отчество (полностью) лица, подающего заявление)

являющегося

(статус лица, подающего заявление: участник Государственной программы/

член семьи участника Государственной программы/

законный представитель участника Государственной программы/законный представитель члена семьи участника Государственной программы/уполномоченный представитель)

регистрационный N

от "

"

г.

     Прошу компенсировать следующие расходы на переезд к будущему месту проживания:

- консульский сбор и сбор в счет возмещения фактических расходов, связанных с оформлением визы и/или приемом заявления о выдаче разрешения на временное проживание, в размере

рублей;

(сумма цифрами и прописью)

- проезд в размере

рублей:;

(сумма цифрами и прописью)

- провоз личного имущества в размере

рублей.

(сумма цифрами и прописью)

В целях получения компенсации расходов на переезд о лицах, включенных в свидетельство участника Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, и намеренных получить компенсацию расходов на переезд, сообщаю следующие сведения:

1. Сведения об участнике Государственной программы:

1.1. Фамилия, имя, отчество (полностью)

1.2. Число, месяц, год рождения

1.3. Наименование документа, удостоверяющего личность

серия _____________ N ______________________когда и кем выдан

1.4. С "__"

поставлен на учет по месту пребывания/зарегистрирован по месту жительства на территории Российской Федерации (нужное подчеркнуть) по адресу:

Примечание: при подаче заявления о выплате участнику Государственной программы компенсации расходов на переезд к будущему месту проживания членом семьи участника Государственной программы (законным представителем члена семьи участника Государственной программы/уполномоченным представителем) в соответствии с пунктом 6_1 Правил выплаты участникам Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, компенсации расходов на переезд к будущему месту проживания, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 10 марта 2007 года N 150, подпункты 1.2 и 1.4 не заполняются.

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью)

Число, месяц, год рождения

Степень родства

Наименование документа, удостоверяющего личность (серия, номер, когда и кем выдан)

Дата постановки на учет по месту пребывания либо регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации с указанием адреса

3. Свидетельство участника Государственной программы N

когда и кем выдано

4. Реквизиты счета, открытого в кредитной организации:

Наименование кредитной организации

Расчетный счет

Корреспондентский счет

БИК

ИНН

N счета

5. Сведения о документах, подтверждающих обстоятельства, препятствующие участнику Государственной программы обратиться в территориальный орган ФМС России с заявлением о выплате компенсации расходов на переезд лично

(заполняется при обращении с заявлением о выплате компенсации расходов на переезд законным представителем участника Государственной программы/законным представителем члена семьи участника Государственной программы/уполномоченным представителем в соответствии с пунктом 6_1 Правил).

6. Сведения о законном представителе участника Государственной программы/законном представителе члена семьи участника Государственной программы/уполномоченном представителе:

6.1. Фамилия, имя, отчество (полностью)

6.2. Наименование документа, удостоверяющего личность

серия

N

когда и кем выдан