Министерство промышленности
и торговли Российской Федерации

В соответствии с Правилами заключения специальных инвестиционных контрактов, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 16 июля 2015 года N 708 "О специальных инвестиционных контрактах для отдельных отраслей промышленности" (далее - Правила),

,

(полное наименование инвестора)

ОГРН*

,

ИНН, КПП*

,

адрес места нахождения (для юридического лица)/адрес регистрации по месту пребывания либо по месту жительства (для индивидуального предпринимателя):

,

просит заключить с ним специальный инвестиционный контракт для реализации инвестиционного проекта

(указать наименование инвестиционного проекта)

на условиях, указанных в приложении

(в зависимости от предмета специального инвестиционного контракта указывается приложение N 1-3 к настоящему заявлению)

к настоящему заявлению, которое является его неотъемлемой частью.

     К исполнению специального инвестиционного контракта привлекается**

,

(в случае привлечения инвестором иного лица для исполнения специального инвестиционного контракта, которое будет участвовать в подписании специального инвестиционного контракта, указывается его полное наименование)

ОГРН

,

ИНН, КПП

,

адрес места нахождения (для юридического лица)/адрес регистрации по месту пребывания либо по месту жительства (для индивидуального предпринимателя):

,

которое является

(указывается, чем является привлекаемое лицо по отношению к инвестору: дочерним, зависимым обществом, или указывается иное основание привлечения данного лица для участия в инвестиционном проекте)

по отношению к инвестору, что подтверждается

,

(указываются реквизиты прилагаемого к заявлению документа, подтверждающего основание привлечения лица для участия в инвестиционном проекте)

и которое участвует в исполнении специального инвестиционного контракта на условиях, указанных в приложении к настоящему заявлению.

     Настоящим подтверждаю, что:

1) в отношении

(указываются наименование инвестора и привлеченного лица (в случае его привлечения))

не проводится процедура ликвидации (для юридического лица), отсутствует решение арбитражного суда о признании (юридического лица, индивидуального предпринимателя) банкротом и об открытии конкурсного

производства, а также

(указывается проводятся/не проводятся)

иные процедуры, предусмотренные Федеральным законом от 26 октября 2002 года N 127-ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 43,

ст.4190; 2015, N 29, ст.4362):

,

(указываются проводимые процедуры)

его (их) деятельность в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 1, ст.1; 2015, N 29, ст.4391), не приостановлена;

2) балансовая стоимость активов инвестора и привлеченного лица (в случае его привлечения) по данным бухгалтерской отчетности за последний завершенный отчетный период составляет соответственно

тыс.руб. и

тыс.руб.;

3) задолженность инвестора по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные фонды за прошедший календарный год составляет

тыс.руб.;

4) задолженность привлеченного лица (в случае его привлечения) по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные фонды за

прошедший календарный год составляет

тыс.руб.**

Сообщаю, что аффилированными лицами

(указывается наименование инвестора)

являются

,

(перечисляются все аффилированные лица инвестора, определяемые в соответствии со статьей 53.2 Гражданского кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 1994, N 32, ст.3301; 2015, N 29, ст.4394)),

а аффилированными лицами

(указывается наименование привлеченного лица (в случае его привлечения)

являются

.

(перечисляются все аффилированные лица привлеченного лица (в случае его привлечения), определяемые в соответствии со статьей 53.2 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Настоящим подтверждаю, что в случае принятия межведомственной комиссией по оценке возможности заключения специальных инвестиционных контрактов решения о возможности заключения

специального инвестиционного контракта на основании настоящего заявления

(указывается наименование инвестора)

готово подписать специальный инвестиционный контракт на условиях, соответствующих настоящему заявлению и типовой форме специального инвестиционного контракта, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 16 июля 2015 года N 708 "О специальных инвестиционных контрактах для отдельных отраслей промышленности".

     Контактным лицом по настоящему заявлению является:

.

(указываются фамилия, имя, отчество, должность, контактный телефон и адрес электронной почты)

     Приложение:
     
     (Перечисляются документы, прилагаемые к заявлению в соответствии с заявлением и пунктами 4-8 Правил).

Руководитель организации-
инвестора

подпись

фамилия, имя, отчество

М.П. дата

Настоящим подтверждаю, что

(указывается наименование привлеченного лица)

согласно участвовать в заключении и исполнении специального инвестиционного контракта на условиях, изложенных в настоящем заявлении и прилагаемых к заявлению документах**.

Руководитель организации -
привлеченного лица

подпись

фамилия, имя, отчество

М.П. дата

________________

* Инвестор, зарегистрированный в соответствии с законодательством иностранного государства, указывает аналогичные данные (при наличии).

** В случае если привлеченные к участию в инвестиционном проекте лица не участвуют в подписании специального инвестиционного контракта, данное предложение в заявление не включается.